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Na última década, o movimento pela qualidade, introduzido nos
setores industrial e de serviços, expandiu-se para o setor de saúde. As teorias
básicas de controle e melhoria de qualidade, formuladas por Joseph Juran e W.
Edwards Deming, bem como as abordagens abrangentes de gerenciamento pela
qualidade da Gestão pela Qualidade Total (TQM, sigla em inglês) e
Melhoria Contínua
da Qualidade (CQI, sigla em inglês) estão ganhando espaço no funcionamento cotidiano
de instituições de saúde em todo o mundo. A maioria dos gestores e formuladores
de políticas na área da saúde vêem agora como imperativa a avaliação e o
controle de qualidade, bem como as atividades de melhoria de desempenho.
Existem divergências, entretanto, quanto ao método de avaliação da qualidade a
ser utilizado, por conta dos diferentes interesses envolvidos: os da própria
instituição de saúde, os dos órgãos reguladores/ normalizadores e os das
companhias de seguros-saúde que pagam ou compram os serviços prestados. Além
disso, existe uma expectativa crescente de que a comunidade, como um todo, e
especialmente os pacientes devem ter acesso a informações de qualidade, para
ajudá-los a escolher os serviços de saúde e os médicos para lhes prestarem
atendimento.
A reforma da saúde e o movimento da
qualidade
Vários países
estão tentando gerir eficientemente o excesso de oferta e controlá-lo quanto ao
custo total. Espera-se que isso possa ser feito sem redução na acessibilidade e
na qualidade dos serviços de saúde. Novos mecanismos de pagamento estão sendo
elaborados para introduzir maior eficiência na produção dos serviços e, consequentemente,
reduzir os custos.
Por exemplo, sistemas centralizados que anteriormente financiavam
todos os gastos com o funcionamento e prestação de serviços à população estão implementando controles nos gastos por meio da
introdução de mecanismos de pagamento vinculados aos diagnósticos, de
seguro-saúde pago pelo empregador e dos seguros de saúde privados. Os sistemas
centralizados também estão verificando que a eficiência observada nos serviços
organizados em redes integradas é bem promissora. A privatização, normalmente
voltada para atividades industriais, foi introduzida no setor de saúde, tanto
na prática liberal quanto na propriedade privada de serviços de saúde.
Há também países
onde os serviços de saúde estão sendo consolidados em grandes corporações, cujas
ações são negociadas na Bolsa.
Também evidente em
todo o mundo é o movimento para priorizar a prestação de serviços em ambulatórios
e em clínicas localizadas na comunidade, pois são menos onerosos. A introdução do
home care (cuidados domiciliares), dos serviços para pacientes crônicos (long-term
care/hospice care) é uma resposta à necessidade de se utilizar as unidades de
cuidados intensos de maneira mais eficiente, de reduzir o tempo de permanência
e assim aumentar a produtividade dos leitos e serviços.
Em países
desenvolvidos, como nos países em desenvolvimento, o expressivo custo dos
serviços com grande frequência leva questões dessa área a serem incluídas na
agenda legislativa e de regulamentação. As abordagens legislativas e
normalizadora são tipicamente fragmentadas e resultam em mudanças que podem ou
não resultar em melhorias. Raramente um país tem a oportunidade de reformar o
seu sistema de saúde.
Assim, são comuns
as mudanças graduais, frequentemente introduzidas ou obtidas por meio do
microgerenciamento de elementos parciais do sistema. Este tipo de mudança é
acompanhada de uma grande expectativa de que serão alcançadas melhorias no
acesso aos serviços de saúde, maior eficiência na prestação de serviços e, em
última instância, melhoria na saúde e bem-estar da população.
Pacientes, em
geral, não têm informação suficiente para escolher efetivamente entre mudanças repetidas.
À medida que informações de todos os tipos se ornam mais acessíveis, a
expectativa é de que isto também ocorra para as informações na área da saúde.
São necessárias informações que ajudem os indivíduos a identificar os serviços
e os profissionais que atendem a certas expectativas de “qualidade.” Essas
expectativas podem estar relacionadas à infraestrutura (“Onde existe um serviço
com aparelho de raios X?”), processos de
cuidados (“Qual o tempo de espera para ser atendido na clínica ou na
Emergência?”) e resultados dos cuidados (“Será que o meu filho vai ficar
bom?”). Informações objetivas que podem responder a essas indagações geralmente
não estão disponíveis ao público e com frequência também não estão disponíveis
sequer à unidade de saúde, profissionais de saúde e agências reguladoras.
O interesse crescente na avaliação da
qualidade de serviços de saúde
Esse conjunto de
fatores propiciou um clima no qual os responsáveis pela tomada de decisões, em
todos os níveis, buscam dados objetivos de avaliação da qualidade sobre as
instituições de saúde. O licenciamento, a acreditação e a certificação são
abordagens de avaliação da qualidade existentes para atender às necessidades de
informação sobre qualidade e desempenho.
Essas abordagens
têm diferentes propósitos e diferentes capacidades. Escolher a abordagem indicada
ou uma combinação delas exige uma análise cuidadosa das necessidades e das
expectativas de quem procura as informações. Isto é válido tanto para um único
hospital buscando acreditação quanto para um Ministério da Saúde que deseje
estabelecer padrões mínimos de qualidade para licenciar unidades rurais de planejamento
familiar.
Uma das primeiras
etapas ao se estabelecer um sistema de avaliação de qualidade é determinar as
necessidades que ele tem de atender para que se elabore ou se escolha o sistema
mais eficiente possível. Como a avaliação da qualidade não é planejada para
incluir todas as diferentes necessidades encontradas na maioria dos sistemas de
saúde é fundamental que as limitações
do sistema sejam
claramente identificadas, assim como as suas capacidades. Por exemplo, as exigências
para licenciamento não incluem a avaliação da capacidade do serviço para
iniciar e manter um programa de melhoria de desempenho; entretanto, as
exigências para acreditação costumam identificar essa capacidade. Da mesma
forma, apesar de os padrões da ISO 9000 abordarem o sistema de gestão de
qualidade de uma instituição, o seu enfoque concentra-se mais no controle do
processo e nas especificações do desenho do produto e menos na avaliação dos
resultados; ao passo que este último é inerente a um sistema de acreditação.
ISO são as iniciais de International Organization of Standardization
(“Organização Internacional de Padronização”), uma federação não-governamental
de órgãos nacionais de padronização de mais de 90 países, com sede em Genebra.
Apesar de poder haver divergências de abordagens, na realidade os sistemas de
avaliação para licenciamento, certificação e acreditação podem ter muitos
elementos comuns.
Acreditação
A acreditação é
normalmente um programa voluntário, patrocinado por uma organização nãogovernamental,
no qual colegas treinados externamente avaliam a conformidade da instituição de
saúde com padrões de desempenho preestabelecidos. A acreditação abrange a
capacidade ou desempenho da instituição, não do profissional individual. Ao
contrário do licenciamento, a acreditação enfoca estratégias contínuas de
melhoria e alcance de padrões ótimos de qualidade e não apenas a conformidade a
padrões mínimos destinados a para garantir a segurança pública.
Os padrões de
acreditação são, via de regra, desenvolvidos por um consenso de especialistas em
saúde, publicados, analisados e revistos periodicamente para ficarem
atualizados com o progresso na área da qualidade de serviços de saúde, avanços
tecnológicos e terapêuticos e mudanças na política de saúde. Dependendo do
escopo e da filosofia do modelo específico de acreditação escolhido, os seus
padrões podem comportar-se como um sistema, organizando-se em torno de funções
e processos-chave centrados tanto no paciente quanto na instituição (por exemplo,
avaliação do paciente, controle de infecções, garantia de qualidade e
gerenciamento de informações.) alternativamente, os padrões podem ser agrupados
por departamentos ou serviços dentro de uma instituição de saúde, como serviços
de enfermagem, farmácia e radiologia.
Os principais objetivos da acreditação
são:
- Melhorar a
qualidade dos cuidados da saúde estabelecendo metas ótimas a serem atingidas ao
se alcançar os padrões para organizações de saúde;
- Estimular e
melhorar a integração e o gerenciamento dos serviços de saúde;
- Estabelecer um
banco de dados comparativos de instituições de saúde;
- Reduzir os custos dos cuidados da saúde enfocando ou aumentando
a eficiência e efetividade dos serviços;
- Oferecer
educação e consultoria a instituições de saúde, gerentes e profissionais de
saúde sobre estratégias de melhoria de qualidade e “melhores práticas” na área
da saúde;
- Fortalecer a
confiança do público na qualidade dos cuidados à saúde; e
- Reduzir os
riscos associados a lesões e infecções em pacientes e membros do quadro de
pessoal.
Para que se tome
uma decisão de acreditação quanto à capacidade de uma instituição de saúde de
atender padrões de desempenho publicados, uma equipe especializada na matéria
ou avaliadores treinados fazem uma avaliação in loco em intervalos
predeterminados, geralmente a cada dois ou três anos. Dependendo do
planejamento e das normas do programa de acreditação,
Essas avaliações
ou levantamentos in loco podem ser realizados notificando-se ou não
antecipadamente a instituição. Existem vantagens e desvantagens em ambas as
abordagens. Quando se comunicam à instituição de saúde as datas do
levantamento, ela pode tomar medidas para que os gerentes-chave e membros do
quadro de pessoal estejam presentes e disponíveis para participar do processo,
promovendo assim oportunidades ótimas para consultas e educação com a equipe de
avaliadores. Por outro lado, quando a instituição sabe as datas exatas em que o
levantamento será feito, pode haver uma tendência da instituição em investir em
um esforço de último minuto para “parecer bem” perante os avaliadores, como uma
limpeza especial das instalações, dificultando à equipe de avaliadores
determinar as práticas e o funcionamento habitual.
Independente da
abordagem que se use ao se agendar uma avaliação in loco, uma equipe de
avaliadores bem treinada e detalhista examinará além da superfície aparente
para determinar se essa instituição de saúde atende a uma ampla série de
padrões organizacionais e voltados a cuidados prestados aos pacientes.
Os avaliadores
geralmente empregam uma variedade de estratégias de avaliação para determinar se
a instituição de saúde atende a padrões relativos a sistemas e funções-chave,
como cuidados a pacientes, controle de infecções, gerenciamento de ambiente,
gerenciamento de recursos humanos e garantia de qualidade. Por exemplo, a
equipe de levantamento pode analisar documentos escritos (como planos
operacionais e orçamentários, normas e procedimentos para condutas clínicas,
procedimentos operacionais padronizados para a realização de certos exames laboratoriais).
Além de uma análise dos documentos, os avaliadores costumam entrevistar os dirigentes
da instituição, médicos, funcionários e pacientes para determinar o desempenho
e a conformidade da instituição com os padrões. Por exemplo, um avaliador pode
querer entrevistar um paciente sobre o seu nível de satisfação com os cuidados
prestados pela instituição, bem como pedir um retorno ao paciente sobre como a
instituição poderia melhorar os seus serviços ou a prestação de cuidados. Os
dirigentes, incluindo membros da direção e da administração da instituição,
podem ser entrevistados sobre os processos empregados pela instituição e como
são projetados para atender a padrões de planejamento, orçamento, atividades de
garantia da qualidade e gerenciamento de recursos humanos. Os médicos podem ser
entrevistados sobre processos de assistência a pacientes (por exemplo,
avaliação de pacientes, uso de medicação, exames diagnósticos).
Os avaliadores da
agência de acreditação normalmente visitam o prédio da instituição e as áreas
de assistência, para avaliar os padrões relacionados com aspectos gerais de
segurança do prédio, gerenciamento do lixo, limpeza em manutenção em geral,
gerenciamento de equipamentos e suprimentos, controle de infecções, segurança
contra incêndio e preparação para emergências. Serviços diagnósticos, como o
departamento de radiologia e o laboratório, são também avaliados quanto à
segurança, eficácia, controle de qualidade e gerenciamento de equipamentos.
Serviços de apoio,
como nutrição, farmácia e reabilitação são também áreas incluídas no
levantamento para acreditação de um hospital ou centro de saúde.
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Consulte a RD
Consultoria: www.rdaca.com.br ou (11) 3901-6734
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