Evento Sentinela

O conceito de evento sentinela foi introduzido por Rutstein et alli. (1976) como a ocorrência de doença, invalidez ou morte desnecessária. Como desnecessária ou prevenível o autor considerou as condições que contam com tecnologia médica suficiente para evitá-las. Daí a tradução do conceito inicialmente proposto de evento sentinela como a ocorrência de doença, invalidez ou mortes evitáveis.

O mais importante na proposta é que a partir do conhecimento de cada um destes eventos se produza uma investigação para determinar como eventos similares podem ser prevenidos no futuro. Ao detalhar o processo que culminou com a ocorrência do evento sentinela, tenta-se detectar suas determinações, que podem estar desde o nível da alocação de recursos até o de falhas de processo ou de falta de utilização dos serviços de saúde por parte da população, e então implementar medidas corretivas.

O evento sentinela pode ser um caso único, ou ser definido como um coeficiente que não deve ser ultrapassado. Existe uma lista elaborada por um grupo de trabalho (Working Group on Preventable and Manageable Diseases) que pretende incluir todas as doenças, invalidez e mortes evitáveis, a partir da qual se pode eleger um conjunto de eventos sentinela (Rutstein, 1987).

Ampliando-se o conceito proposto, o evento sentinela pode ser definido como algo que não deve ocorrer se o serviço de saúde funcionar adequadamente. A partir de sua ocorrência desencadeia-se uma investigação para a detecção das falhas que tornaram o evento possível, visando sua correção de modo a garantir o funcionamento adequado do sistema de saúde.

Neste conceito ampliado podemos pensar também em eventos sentinela que não sejam somente os propostos inicialmente, como por exemplo, morte por qualquer causa não violenta sem assistência médica. Podemos também pensar em eventos sentinela para avaliação de aspectos específicos do processo, como uso de exames complementares, ou acesso, etc. A idéia básica é a coleta de informação a partir do fato negativo, do que foi previamente definido como o que não deve ocorrer.

Uma primeira vantagem da técnica de eventos sentinela para avaliação da qualidade da atenção médica é de ordem operacional, isto é, seu menor custo em termos de coleta de dados em relação a um detalhamento global da situação. Outras vantagens são: obrigar uma definição clara dos objetivos dos serviços de saúde em relação às condições de saúde da população e ser capaz de detectar ocorrências na população não coberta de fato pelos serviços de saúde. Ao definir um conjunto de eventos sentinela, os gerentes dos serviços de saúde passam a explicitar objetivos destes serviços em nível da saúde da população, mudando, portanto de uma óptica centrada na demanda para outra centrada na população. Ao se estabelecer, por exemplo, morte infantil por doenças diarréicas como evento sentinela propõe-se sua não ocorrência, e não apenas assistir adequadamente a demanda de crianças com diarréia. Por outro lado, ao se implantar um sistema de informação que detecte os óbitos na comunidade podem-se detectar eventos desconhecidos dos serviços de saúde, isto é, casos não incluídos na demanda do serviço por qualquer motivo.

Tomemos um exemplo, a título de exercício, para avaliar o quanto esta técnica nos traz de avanço na compreensão da situação em relação aos sistemas de informação de rotina: a assistência pré-natal, ao parto, o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, e a assistência à criança doente. Todas estas atividades fazem parte de uma cadeia que tem como um dos seus objetivos a redução da mortalidade infantil. A organização do sistema de informação existente dificilmente nos permite conhecer como se dá a articulação destes diferentes elos da cadeia. Tomando as mortes em menores de um ano como eventos sentinela, pode-se através da investigação de cada caso avaliar como se dá tal articulação, e quais as falhas que estão ocorrendo.

Tentando um exemplo concreto, imaginemos a ocorrência de um caso de tétano neonatal na periferia de um grande centro urbano. O sistema de informação, no que diz respeito à assistência à gravidez e ao parto, nos dá uma estimativa da cobertura da assistência pré-natal e ao parto e alguns indicadores frágeis de sua qualidade, como a concentração de consultas pré-natais. A investigação do evento sentinela — ocorrência de tétano neonatal — pode nos trazer informações não só quanto a possíveis falhas do processo de assistência médica, quanto permitir detectar grupos não assistidos, não cobertos. Neste exemplo, ocorreram ao menos duas falhas: mãe não imunizada contra tétano e contaminação do coto umbilical. Pode se tratar de paciente faltosa ao pré-natal (a Unidade de Saúde responsável teria tomado providências? Tal prática é parte de sua rotina?) que ao mesmo tempo não foi bem orientada nos cuidados com o recém-nato (rotina da maternidade?).

Mas pode se tratar também de parto domiciliar atendido por parteira em um caso sem nenhuma consulta pré-natal, indicando uma sub-população não coberta pelo sistema de saúde (a população não coberta pelo sistema de saúde na periferia dos grandes centros é certamente pequena, o que faz com que seja difícil detectá-la). Se refletirmos um pouco, nota-se que, no exemplo acima, para a detecção destes pontos de estrangulamento do sistema de saúde a partir da óptica tradicional do sistema de informação seria necessário um grande aumento do detalhamento da informação e a realização de inquéritos com base populacional, de muito maior custo do que a vigilância dos eventos sentinela.

A técnica de eventos sentinela parte, portanto da constatação da existência de uma falha no produto para a investigação das falhas de processo que contribuíram para o efeito negativo. Do mesmo modo que a técnica de marcadores é uma forma de detecção de problemas a serem corrigidos.

Segundo a ONA (Organização Nacional de Acreditação), o evento sentinela é qualquer evento imprevisto que pode resultar em dano para os clientes externos e internos da organização.

Para o CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar), eventos sentinelas, são fatos indesejáveis no atendimento médico hospitalar com potencial de repercussão na mídia e/ou denúncia formal.

Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação.

Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a ³ 50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela.

Sua ocorrência requer atenção imediata. É resultado de ações erradas:

•          Medicamento administrado em dose inadequada;

•          Cirurgia realizada em membro errado.

Ou de ausência de ação:

•          Medicamento prescrito não administrado;

•          Morte fetal por demora na realização de cesárea.

Sua ocorrência gera dois desafios:

•          Compreender como e por que o evento ocorreu;

•          Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro.

Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo. Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma.

Causas comuns de variação:

•          Inerente a todo processo, é conseqüência da forma como o processo foi desenhado;

•          O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como ESTÁVEL.

Causas especiais de variação:

•          Circunstâncias ou eventos não usuais difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante;

•          Cirurgia realizada no local errado.

Mal funcionamento de equipamento freqüentemente é resultado de causas comuns de variação.

A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável. Ex.: Óbito per-operatório devido à falta de energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia: fator não controlável pela equipe cirúrgica.

Classificação de acordo com 3 fatores críticos:

•          Processo: Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc;

•          Resultado: Óbito, ausência de seqüela, seqüela temporária, seqüela permanente; Etiologia ou causalidade (causa raiz). Ex.: deficiência no treinamento dos profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc.

Vigilância com base em Evento Sentinela

Esse tipo de fonte de informação pode ser utilizado em sistemas de vigilância de agravos que sejam identificados indiretamente por meio do que tem sido denominado evento sentinela de saúde.

O termo "evento sentinela" tem sido aplicado para eventos que podem servir de alerta aos profissionais da saúde a respeito da possível ocorrência de agravos preveníveis, incapacidades ou de óbitos possivelmente associados à má qualidade de intervenções de caráter preventivo ou terapêutico, que devem ser aprimorados.

Feldman & Gerber examinaram todos os certificados de óbitos de indivíduos que haviam morrido na cidade de Nassau, Estado de Nova York, com idades entre 18 e 74 anos, durante o período de janeiro de 1980 a dezembro de 1982. Os autores distribuíram os atestados conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID) e, utilizando uma lista de ocupações profissionais e de tipos de indústrias, classificaram os óbitos segundo relação de causas associadas ou determinadas por atividades profissionais.

Essa metodologia permite, ainda que com ressalvas, avaliar a importância de determinadas doenças profissionais ou associadas à ocupação como causa de óbito.

Notificação de Evento Sentinela

A notificação de eventos sentinelas é fundamental para o processo de melhoria contínua da qualidade, melhoria da assistência, para a segurança do paciente e para a segurança dos colaboradores.

A ocorrência de eventos sentinelas sinaliza a necessidade de melhorias no processo da organização e requer investigação imediata de suas causas.

A notificação dos eventos tem como objetivos: a melhoria dos processos assistenciais, a execução de medidas preventivas e visa garantir a segurança do paciente.

A ocorrência de um evento sentinela interpreta-se como um sinal de que a qualidade dos serviços pode estar necessitando de melhoria, e, conseqüentemente, estruturas e processos assistenciais estejam causando ou aumentando o risco de dano aos clientes.

Lista de Possíveis Eventos Sentinela

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- Mortes imprevistas de pacientes (elevação incidental da mortalidade/surtos de mortalidade);
- Cirurgia em paciente errado;
- Cirurgia em parte errada do corpo;
- Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento;
- Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção mecânica de paciente;
- Suicídio de paciente internado;
- Troca de bebê após o nascimento;
- Rapto infantil;
- Agressão/estupro/homicídio;
- Incêndio;
- Explosão;
- Surtos de Infecção hospitalar;
- Agressão/ estupor/ Homicídio;
- Surtos de acidentes com pacientes (internação);
- Surtos de acidentes de trabalho;
- Queda e Troca de bebes;
- Fuga de paciente;
- Infiltração de quimioterápico;
- Material sem esterilizar aberto em sala cirúrgica;
- Morte materna.

Ronaldo Damaceno

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